Demande d'adhesion


Chef de famille : Nom Prénom
Adresse :
  Code postal : Ville :
  Téléphone : Fax :
 

Date de naissance
(exemple : 05071965)

    
 

Profession :

 Entreprise
 

Matricule Régime Obligatoire

 Caisse Affiliation :

    Déclare adhérer et faire adhérer les membres de ma famille désignés ci-dessous :

Conjoint :

  Nom  Prénom
 Date de naissance
 (exemple : 05071965)		    
 Profession : Entreprise
 Matricule Régime  Obligatoire  Caisse  Affiliation :

Enfants :
Nom
Prénom
Date de naissance :

Couverture choisie :
  Primo               Tonic               Exce               Zenit
   Autre :

Mode de paiement :
  Prélévement :                Mensuel     le 5 du mois     le 15 du mois
                                      Trimestriel (le 5)   Semestriel (le 5)   Annuel (le 5) 

   Je m'engage à me conformer à toutes les obligations qui résultent des statuts.
   Date :

  

   

   (Nous vous renvoyons par retour du courrier les statuts, le règlement Mutualiste ainsi quele bulletin d'adhésion dument complété
   accompagné d'une autorisation de prélèvement à nous retourner après signature.)